Creatinina e a avaliação da taxa de filtração glomerular

Definição de taxa de filtração glomerular (TFG)

 É  a medida da depuração de uma substância que é filtrada livremente pelos glomérulos e não sofre reabsorção ou secreção tubular, por isso é comumente usada como a medida padrão da avaliação da função renal. É um indicador importante para detecção, avaliação e tratamento da doença renal aguda (DRA) e crônica (DRC).

Definição de clearance 

O clearence renal, ou depuração renal, é um exame laboratorial utilizado para avaliar TFG). É um método capaz de avaliar o volume plasmático em que uma substância é filtrada em um determinado tempo (mL/min), depende da concentração sérica da substância,  do fluxo sanguíneo renal e da TFG.

Marcadores da taxa de filtração glomerular

Um marcador ideal para medir a TFG deve ter uma  produção endógena constante, ser livremente filtrado, não ser reabsorvido e nem secretado pelos túbulos renais e não ser metabolizado ou eliminada por vias extrarrenais. 

Entre os marcadores comumente utilizados temos:

Ureia: apesar de ser utilizada até hoje na prática clínica, é importante ressaltar sua inadequabilidade como teste de função renal, pois não é produzida constantemente durante o dia e sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão proteica, sangramento gastrointestinal, função hepática e com o uso de alguns medicamentos, como por exemplo, corticosteróides. Também é importante lembrar que a ureia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração, e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG.

Creatinina: derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular, sua produção é relativamente constante, mas depende da massa muscular e também sofre secreção tubular. A determinação é simples, reproduzível e realizada pela grande maioria dos laboratórios. 

Fatores que influenciam a sua determinação laboratorial: uso de medicamentos que modificam as taxas de secreção tubular de creatinina, alteração na ingestão hídrica, incompreensão das orientações laboratoriais para a coleta (no caso do exame de urina em 24h), o sexo, a idade, a superfície corporal, a etnia e a massa muscular.   

Formula do clearence de creatinina em urina de 24 horas

Dcr= (Ucr x VM) / Pcr

Dcr = depuração da creatinina;

Ucr = níveis urinários de creatinina (em mg/dL);

VM = volume de urina colhido em 24 horas (em ml por minutos); 

Pcr = creatinina plasmática

Filtração glomerular estimada (TGFe): as limitações do uso da creatinina sanguínea e de sua depuração na avaliação clínica da função renal levaram vários autores a propor diferentes fórmulas para a estimativa da FG. Embora práticas, é importante reconhecer que estas fórmulas têm suas limitações.

Fórmula de Cockcroft-Gault

C_cr (mL/min) = (140 – idade) x peso (kg)  x (0,85 se for mulher)

                                            72 x creatinina sérica (mg/dL)

Idade = anos

Peso = kg

Cálculo pelo link: http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/eq1.htm

Valores de referência da creatinina sérica:

·         Recém-nascido: 0,3 a 1,0 mg/dL

·         Até 6 anos: 0,3 a 0,7 mg/dL

·         De 7 a 12 anos: 0,5 a 1,0 mg/dL

·         Maior de 12 anos do sexo masculino: 0,7 a 1,3 mg/dL

·         Maior de 12 anos do sexo feminino: 0,6 a 1,1 mg/dL

Valores de referência do clearance:

·         TFG normal: > 90 mL/min x 1,73m2 (estádio G1)

·         Redução discreta: 89-60 mL/min x 1,73m2 (estádio G2)

·         Redução discreta-moderada: 59-45 mL/min x 1,73m2 (estádio G3a)

·         Redução moderada-severa: 44-30 mL/min x 1,73m2 (estádio G3b)

·         Redução severa: 29-15 mL/min x 1,73m2 (estádio G4)

·         Falência renal: < 15 mL/min x 1,73m2 (estádio G5)

Média aritmética das depurações de uréia e da creatinina: o uso da média aritmética das depurações de uréia e da creatinina baseia-se nas observações de ser a primeira reabsorvida pelos túbulos renais após ser filtrada e a outra secretada, situações antagônicas mais exacerbadas no estágio 5 da DRC, quando a TFG encontra-se inferior a 15mL/min/1,73m2.O emprego da média aritmética das depurações de uréia (que subestima a TFG) e da creatinina (que superestima a TFG) tem sido sugerido para compor o processo decisório de se iniciar a terapia renal substitutiva.

Relação ureia/creatinina: é útil particularmente quando se avalia pacientes com quedas abruptas de TFG. Em condições normais, a relação ureia/creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará >40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular. Qualquer condição clínica que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento da ureia desproporcional ao da creatinina.

Cistatina C: A cistatina C é um inibidor de proteinase de baixo peso molecular (13,3 kDa), pertencente a superfamília das cistatinas, é produzida em todas as células nucleadas e o seu nível sanguíneo é constante e independe da massa muscular. Embora filtrada livremente através do glomérulo, semelhantemente a outras moléculas de baixo peso molecular, é reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais. Assim, a sua concentração sanguínea depende quase que inteiramente da TFG, não sendo afetada pela dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas. Adicionalmente, a menor variabilidade nas determinações sanguíneas da cistatina C, sua meia-vida mais curta e o seu menor volume de distribuição a tornam  um marcador de função glomerular com maior sensibilidade para detectar diminuições leves da TFG na DRC do que a creatinina e outras moléculas de baixo peso molecular.

Importância da creatinina para o acompanhamento da PreP

O acompanhamento da creatinina durante a PreP é necessária devido ao compromisso renal do paciente, pois a emtricitabina e o tenofovir são eliminados por excreção renal, e nos indivíduos com disfunção renal, a exposição à emtricitabina e ao tenofovir está aumentada.

Se o fosfato sérico for < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ou a depuração da creatinina diminuir para valores < 50 ml/min em qualquer doente tratado com Truvada, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo a determinação das concentrações de glicose e potássio no sangue e da glicose na urina). Deve considerar-se a interrupção do tratamento com Truvada em doentes com diminuição da depuração da creatinina para valores < 50 ml/min ou uma diminuição do fosfato sérico para níveis < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). A interrupção do tratamento com Truvada também deve ser considerada em caso de declínio progressivo da função renal nos casos em que não foi identificada qualquer outra causa.

Autora: Giovanna Oliveira Favero.

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes consultadas: 

Biomarcadores na Nefrologia (e-book) https://arquivos.sbn.org.br/pdf/biomarcadores.pdf
Passo a passo para a implantação da estimativa da taxa de filtração glomerular (eTFG) 2ª Edição - 2015  http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/padronizacao_eTFG_4nov2015.pdf
Taxa de filtração glomerular estimada em adultos: características e limitações das equações utilizadas http://sbac.org.br/rbac/wp-content/uploads/2016/05/ARTIGO-1_RBAC-48-1-2016-ref.-370-corr.pdf
ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/truvada-epar-product-information_pt.pdf

Profilaxia pré-exposição ao HIV – Informações sobre o Truvada

Esquema antirretroviral para a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) 

   

O esquema recomendado para uso na PrEP é a combinação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC), um comprimido ao dia, via oral, em uso contínuo, preferencialmente com alimentos.

   O comprimido também pode ser desintegrado em aproximadamente 100 mL de água, sumo de laranja ou sumo de uva e administrado imediatamente.

   Caso o paciente esqueça de tomar o medicamento em um período de até 12 horas, ele deverá ser administrado logo que for possível, e o esquema de administração habitual deverá ser retomado e se o esquecimento for em período acima de 12 horas, mas estiver no horário próximo à outra dose, a dose omitida não deverá ser administrada e o paciente deverá retomar ao esquema de administração habitual.

Ação do medicamento

      Estudos demonstraram que as farmacocinéticas do TDF e FTC variam de acordo com o tecido corporal e que possuem boa distribuição nos tecidos envolvidos na transmissão do HIV.

     Foi feita a administração de uma única dose oral de TDF e FTC, e nos 14 dias seguintes ambos foram medidos no plasma sanguíneo e nas secreções genitais. Os metabólitos ativos desses medicamentos (TFV-DP e FTC-DP) foram analisados a partir de preparações de tecidos retais, vaginais e cervicais. TFV e FTC foram detectados no plasma sanguíneo 14 dias após a administração da dose única. A área sob a curva de concentração-tempo de 24 horas a 14 dias (AUC1-14d) apresentaram os seguintes resultados: para o FTC, nas secreções genitais foi 27 vezes maior que no plasma sanguíneo e para o FV foi apenas 2,5 vezes maior nas secreções genitais que no plasma sanguíneo. No tecido retal, as concentrações de TFV e TFV-DP foram detectáveis por 14 dias e foram 100 vezes superiores às concentrações nos tecidos vaginal e cervical.   As concentrações de FTC nos tecidos vaginal e cervical foram 10 a 15 vezes maiores que no tecido retal. Apesar das altas concentrações de FTC no tecido vaginal e cervical, as concentrações de FTC-DP em todos os tipos de tecido foram detectadas por apenas 2 dias após a dose.

   Também foram feitos estudos com relação ao sêmen, e o resultado foi de que o TDF mantém uma taxa de AUC superior a 4 vezes a do plasma sanguíneo.


Possíveis reações adversas

•  Nefrotoxicidade: a emtricitabina e o tenofovir são eliminados principalmente pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular ativa. Têm sido notificados casos de insuficiência renal, compromisso renal, creatinina elevada, hipofosfatemia e tubulopatia proximal (incluindo síndrome de Fanconi) com a utilização de tenofovir disoproxil;
• hepatotoxicidade: a farmacocinética do Truvada ou da entricitabina não foi estabelecida em indivíduos com insuficiência hepática; contudo, a entricitabina não é metabolizada significativamente pelas enzimas hepáticas, pelo que o impacto da insuficiência hepática deve ser limitado. O tratamento com Truvada deve ser suspenso em qualquer paciente ou indivíduo não infectado que desenvolva sinais clínicos ou laboratoriais de acidose láctica ou hepatotoxicidade pronunciada (que pode incluir hepatomegalia e esteatose, mesmo na ausência de elevações acentuadas de transaminases);
• cefaleias e tonturas;
•  diarreia;
•  vômito e náuseas,
•  dor abdominal e flatulência.

Geralmente são recomendados alguns medicamentos para evitar/tratar as possíveis reações mais leves.

Avaliação da nefrotoxicidade 

   A avaliação da taxa de filtração glomerular (função renal) é feita por meio da dosagem de creatinina sérica e do cálculo de clearence de creatinina estimado (ClCr), pois o uso do TDF pode levar à uma perda progressiva da função renal. A PreP não está indicada para indivíduos com ClCr ≤ 60 mL/min.

Avaliação da hepatoxicidade

 A avaliação da hepatoxidade é realizada mediante a determinação da concentração sanguínea das transaminases aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT).

Autora: Giovanna Oliveira Favero.

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes consultadas: 

http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/truvada-epar-product-information_pt.pdf

http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=23640482017&pIdAnexo=10330540

Pharmacological considerations for tenofovir and emtricitabine to prevent HIV infection. Anderson PL, Kiser JJ, Gardner EM, Rower JE, Meditz A, Grant RM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21118913

 Penetration of Tenofovir and Emtricitabine in Mucosal Tissues: Implications for Prevention of HIV-1 Transmission. Kristine B. Patterson, Heather A. Prince, Eric Kraft, Amanda J. Jenkins,  Nicholas J. Shaheen, James F. Rooney, M.  https://stm.sciencemag.org/content/3/112/112re4

Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) à infecção pelo HIV

O Brasil foi um dos primeiros países a adotar políticas públicas de saúde visando a melhoria do tratamento de pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A Lei federal n. 9.313/96 de 13 de novembro de 1996 garante aos indivíduos com o HIV o acesso universal e gratuito aos  antirretrovirais distribuídos no Brasil através do Sistema Único de Saúde.

De acordo com Protocolo Clínico E Diretrizes Terapêuticas Para Profilaxia Pré-Exposição (Prep) De Risco À Infecção Pelo HIV, do Ministério da Saúde (2018), no Brasil a prevalência da infecção pelo HIV, na população geral, encontra-se em 0,4%, enquanto alguns segmentos populacionais demonstram prevalências de HIV mais elevadas, tais como:   gays, homens que fazem sexo com homens, pessoas que usam drogas, profissionais do sexo e pessoas trans. Fica muito clara a necessidade de medidas preventiva que possam diminuir essa incidência.

A profilaxia Pré-Exposição (PrEP) à infecção pelo HIV consiste no uso preventivo de medicamentos antirretrovirais antes da exposição sexual ao vírus e usa a combinação de dois medicamentos (tenofovir e ericitrabina) em um único comprimido. Esses medicamentos deverão ser prescritos para populações em situação de maior vulnerabilidade e que tenham práticas de maior risco para infecção sexual pelo HIV, como: a) Gays e homens que fazem sexo com homens; b) Travestis e transexuais; c) Trabalhadores(as) do sexo; d) Casais sorodiferentes (quando um já tem o vírus e o outro não). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda este tipo de abordagem desde 2012, no Brasil desde dezembro de 2017 o Sistema ùnico de Saúde-SUS passou a disponibilizar este serviço. O Brasil é o primeiro país da América Latina a implantar a PrEP como estratégia de prevenção ao HIV, por meio de uma política pública de saúde voltada às populações-chaves.  

Segundo dados do Ministério da Saúde de 30 de setembro de 2019 temos apenas 9.211 pessoas em uso de PrEP pelo SUS em todo país e  33% descontinuaram o tratamento em algum momento.

A Diretriz aponta que há maior descontinuidade da profilaxia no período inicial de uso e que a maior vulnerabilidade social parece influenciar negativamente a adesão. No  Brasil, ter menor nível socioeconômico aumentou a chance de não adesão. Similarmente, em dois estudos nos Estados Unidos foi encontrada pior adesão em indivíduos como menor percepção do risco de infecção. Portanto, deve-se desenvolver estratégias para aumentar o vínculo com os serviços, quanto para identificar indivíduos mais vulneráveis à não adesão e apoiá-los no uso cotidiano do medicamento. A informação e o conhecimento do usuário sobre a terapêutica é de fundamental importância para a adesão ao tratamento, via de consequência maior probabilidade de eficácia. Entre as formas de intervenção que visa conhecimento/informação/orientação ao usuário tem-se a Educação em Saúde , que é uma das ferramentas utilizadas na Atenção Farmacêutica.
A PreP tem sido globalmente considerada estratégica e promissora no controle da epidemia do HIV. Contudo, faz-se necessária transpor o conhecimento acumulado pelos estudos de eficácia para a realidade dos serviços e das populações para aumentar a cobertura de atendimento.

Autora: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes consultadas:

https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1996/lei-9313-13-novembro-1996-349070-publicacaooriginal-1-pl.html

Acessado em 18 de 10 de 2019

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeuticas_profilaxia_pre_exposicao_risco_infeccao_hiv.pdf

Acessado em 18 de 10 de 2019

http://www.aids.gov.br/pt-br/painel-prep

Acessado em 18 de 10 de 2019

http://www.scielo.br/pdf/csp/v34n7/1678-4464-csp-34-07-e00206617.pdf

Acessado em 18 de 10 de 2019

Cetoacidose e diabetes

Cetogênese é o processo de síntese de corpo cetônicos (acetoacetato, acetona e hidroxibutirato) que ocorre nas mitocôndrias das células do fígado, em consequência da quantidade excessiva de acetil-CoA, que se forma no processo de oxidação envolvendo os ácidos graxos (produto da hidrólise dos triacilglicerois, presentes no tecido adiposo). Esses corpos cetônicos são partículas solúveis na urina e no sangue, sendo que a cetonemia refere-se aos níveis de corpos cetônicos no sangue e cetonúria presença de corpos cetônicos na urina (são excretados sob a forma de sais de sódio). A cetoacidose é um tipo de acidose metabólica causada por altas concentrações desses cetoácidos, ou seja, é uma de compensação causada por jejum prolongado ou pela diabetes melito (DM) não controlada, principalmente a DM 1. Neste segundo caso, a deficiência insulínica gera hiperglicemia porque a glicose não é transportada para os tecidos muscular e adiposo, o organismo então passa a utilizar gordura como fonte principal de energia e para isso é realizada a lipólise (hidrólise dos triacilglicerois), ativada pelo glucagon e acelerada pela enzima lipase hormônio sensível. A lipólise gera glicerol que se transforma em glicose pela gliconeogênese (fígado) e os ácidos graxos sofrem catabolismo pela β-oxidação, que produz Acetil Coenzima A (Acetil CoA). Portanto, a produção de Adenosina Trifosfato-ATP pela β-oxidação também tem conexão com o Ciclo de Krebs. No fígado, a gliconeogênese consome oxaloacetato (essencial para o início do Ciclo de Krebs) fazendo com que haja excesso de Acetil CoA (originada pela β-oxidação) que passa a ser utilizada para a formação dos corpos cetônicos.  O acetoacetato e o beta-hidroxibutirato são transportados pelo sangue até alcançarem os tecidos extra-hepáticos (por exemplo, músculos esqueléticos, cardíaco, córtex renal), onde ocorre a sua transformação em Acetil CoA e a oxidação por meio da via do ciclo do ácido cítrico para fornecer grande parte da energia requerida por esses mesmos tecidos, além disso parte desses corpos cetônico é excretada via renal. A acetona, dificilmente oxidada é eliminada pela urina (cetonúria) e por ser volátil é também expelida pela boca, conferindo um odor característico, bastante similar ao de frutas envelhecidas, denominado hálito cetônico. Quando a lipólise é intensa o excesso de corpos cetônicos no sangue (cetose) irá provocar cetonúria, hálito cetônico e acidose sanguínea (cetoacidose). A cetoacidose diabética geralmente se desenvolve lentamente e os primeiros sintomas incluem: sede ou boca muito seca, micção frequente, hiperglicemia, altos níveis de cetonas na urina. Em seguida, outros sintomas aparecem: cansaço constante, pele seca ou corada, náuseas, vômitos ou dor abdominal, dificuldade em respirar, odor frutado na respiração (hálito cetônico), dificuldade de concentração, alteração da consciência. E em casos mais graves, pode evoluir para edema cerebral, coma e morte.

Autora: Thaís Castro Borsari.

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes Consultadas:

MANUAL MSD: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/cetoacidose-diab%C3%A9tica-cad

BARONE, B. et al. Cetoacidose Diabética em Adultos – Atualização de uma Complicação Antiga. Arq Bras Endocrinol Metab. v 51. n 9. P 1434 – 1447, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n9/03.pdf

https://www.infoescola.com/bioquimica/corpos-cetonicos/

Condições clínicas que interferem na determinação da Hb glicada. E, nestas condições, quais parâmetros laboratoriais substituem.

A glicação proteica ocorre mediante a dição não enzimática de glicose a estas macromoléculas, que passam a ficar quimicamente modificadas  e perdem as funções. Todas as proteínas do organismo podem ser glicadas e quando há o aumento da glicemia a possibilidade de glicação aumenta, intensificado a quantidade de proteína glicada.

A hemoglobina (Hb) é uma proteína que está presente na hemácias e o teste de Hb glicada (HbA1c) reflete a concentração dos níveis de glicose sanguínea: quanto maior for a quantidade de glicose circulante, maior será o nível de A1C. É um teste laboratorial utilizado para o diagnóstico de diabetes melito e também para avaliação do controle glicêmico.

Algumas condições clínicas e certos interferentes analíticos devem ser considerados na determinação de hemoglobina glicada, pois tanto podem promover redução do valor real quanto promover o aumento do valor real.

As doenças que cursam com anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar em valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a meia vida das hemácias. A presença de grandes quantidades de vitaminas C e E é descrita como fator que pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina. O uso do medicamento dapsona pode induzir artificialmente queda nos níveis de hemoglobina glicada. A causa desta interferência não está claramente estabelecida. No entanto, é sabido que a dapsona pode induzir a oxidação da hemoglobina para meta-hemoglobina, o qual pode interferir no ensaio por cromatografia líquida de alta performance (HPLC). A dapsona pode também reduzir o tempo de sobrevida das hemácias, independente do seu efeito hemolítico.

 A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou folato pode resultar em valores inapropriadamente elevados da A1C. Hipertriacilglicerolemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico e ingestão crônica de opiáceos podem interferir em algumas metodologias produzindo resultados falsamente elevados. Hemoglobina quimicamente modificada pode estar presente nos pacientes com uremia, produzindo um composto denominado hemoglobina carbamilada, resultado da ligação da ureia à hemoglobina. Os pacientes que fazem uso de elevadas quantidades de ácido acetilsalicílico produzem a hemoglobina acetilada. Ambos os elementos podem interferir na dosagem da hemoglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados.

Variantes da hemoglobina (S, C, E e F), doenças como anemia falciforme e talassemias podem causar dificuldades na interpretação da HbA1c e por isso indivíduos  com história familiar destas doenças, afrodescendentes e asiáticos devem ser cuidadosamente avaliados.

Uma das possibilidades de substituição da hemoglobina glicada, em decorrência das interferências acima citada, é o uso da albumina glicada. Neste caso, há uma diminuição do tempo de observação do controle glicêmico porque enquanto a meia-vida da hemoglobina é em torno de 120 dias a da albumina é de apenas 20dias.  Não é um teste regularmente disponível na prática laboratorial diária. Outra possobilidade é o teste da frutosamina que tem também como base a glicação de proteínas, sendo resultante da interação da glicose plasmática e a lisina, presente na molécula de albumina e de outras proteínas. Como a albumina é maior o componente da frutosamina, tem meia-vida curta, cerca de duas a três semanas, o teste da frutosamina reflete o controle glicêmico de curto prazo.

Autora: Thaís Castro Borsari.

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes Consultadas:

Atualização sobre hemoglobina glicada (A1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais (2017-2018). Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/images/banners/posicionamento-3-2.pdf

Limitações na interpretação da hemoglobina glicada (HbA1c). Disponível em:

https://www.diabetes.org.br/publico/noticias-sbd/1812-limitacoes-na-interpretacao-da-hemoglobina-glicada-hba1c

NETTO, A. P. et al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. J Bras Patol Med Lab. v 45. n 1. p 31-48, fev. de 2009. Disponível em:  http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v45n1/07.pdf