Osteoporose: um problema para quem está envelhecendo 

Uma questão de saúde pública

A osteoporose faz parte do processo natural de envelhecimento e caracteriza-se pela diminuição substancial da massa óssea que provoca ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos à fraturas. É uma doença silenciosa e que causa muito sofrimento, já que, geralmente é descoberta em idosos, após fratura provocada por uma queda e até escorregão. É uma condição caracterizada por redução da massa óssea e desorganização da microarquitetura, resultando em fraturas após traumatismo mínimo. Constitui um problema de saúde pública importante e crescente. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo, 13% a 18% das mulheres e 3% a 6% dos homens, acima de 50 anos, sofrem com a osteoporose. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, o número de pessoas que possuem a doença chega a 10 milhões e os gastos com o tratamento e a assistência no Sistema Único de Saúde (SUS), são altos. Só em 2010, o SUS gastou aproximadamente R$ 81 milhões para a atenção ao paciente portador de osteoporose e vítima de quedas e fraturas. O risco de fratura aumenta exponencialmente com a idade, e as fraturas da coluna e do quadril estão associadas a uma redução da sobrevida. 

Causas da osteoporose

         A patogênese é ainda controversa e, sob certos aspectos, obscura. Os fatores que parecem mais importantes são: alterações no tecido ósseo associado ao envelhecimento, redução da atividade física, já que o movimento é importante na remodelação óssea, disponibilidade de cálcio no organismo e influências hormonais.

         As deficiências hormonais, estrogênica na mulher e androgênica no homem, são importantes no desenvolvimento da osteoporose, mas os mecanismos envolvidos são em grande parte desconhecidos. Parece que ambos os hormônios estimulam os osteoblastos, mas uma vez instalada a osteoporose, os hormônios não revertem o quadro. Acredita-se também que haja o envolvimento do paratormônio (PTH), da vitamina D, do distúrbios da absorção de cálcio intestinal e calcitonina. Níveis normais de estrógenos parecem proteger o esqueleto da ação do PTH. A suplementação dietética de vitamina D, contudo, não mostrou benefícios significativos. Ingestão suplementar de cálcio parece ser benéfica, mas alguns autores têm atribuído maior peso à deficiência combinada de calcitonina e estrógenos. Existe a hipótese de que o envelhecimento torna os osteoblastos inativos, coexistindo redução da absorção de cálcio intestinal e consequentemente o aumento compensador da secreção de paratormônio. Vale salientar, que existem fatores  locais também implicados na gênese da osteoporose, tais como as prostaciclinas, produzidas pelos osteoblastos, e citocinas ativadoras de osteoclastos.

Como a osteoporose se desenvolve

A remodelagem óssea no adulto é caracterizada por atividade de reabsorção e formação óssea estritamente acoplada ao tempo e espaço. Esta atividade é determinada por uma fase de reabsorção da antiga matriz óssea pelos osteoclastos, seguido de uma fase de formação da matriz orgânica pelos osteoblastos. Com a idade, ocorre um desacoplamento destes processos, e a reabsorção passa a superar a formação óssea. Isso pode estar ligado a uma deficiente formação ou a uma atividade aumentada dos osteoclastos. Os mecanismos envolvidos são diferentes de acordo com o gênero (masculino/feminino), idade e estado hormonal. A quantidade de osso formada pelos osteoblastos diminui progressivamente com o avançar da idade e. além disso, a profundidade das lacunas de reabsorção também diminui, porém menos que a formação, resultando num balanço final negativo. O adelgaçamento das trabéculas, que evoluem para perfuração e perda de conectividade provavelmente são produtos finais deste desequilíbrio, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas.    

        

Ossos mais sujeitos a osteoporose

         Embora a osteoporose seja sistêmica, os sinais de redução de massa óssea são mais marcantes nos corpos vertebrais, colo do fêmur, metacarpos, rádio distal, tíbia, úmeros proximais e pelve.

A reabsorção tem início na superfície endóstica do osso cortical, resultando em adelgaçamento e porosidade dessa superfície e ampliação do canal medular. O osso esponjoso também é comprometido e as trabéculas podem se transformar em lâminas bastante delgadas ou mesmo desaparecer pela absorção completa, explicando as frequentes fraturas e colapsos dos corpos vertebrais (fraturas por pressão e esmagamento). O enfraquecimento do osso subcondral e a expansão do disco intervertebral podem tornar o corpo vertebral bicôncavo, configurando a “vértebra em bacalhau”. Dependendo da atividade de remodelação, a osteoporose pode ser ativa, quando há evidências de absorção e produção óssea aumentada (acelerada), ou inativa com formação óssea reduzida e a atividade reabsortiva contínua (reduzida). Estudos histomorfométricos são úteis na diferenciação das duas formas. A forma ativa inclui aumento da superfície e da quantidade de osteóide, aumento da superfície osteoblástica e da fração de superfície marcada pela tetraciclina. Simultaneamente, há maior número de osteoclastos com maior superfície de absorção e fibrose peritrabecular. A forma inativa apresenta redução do osteóide, das superfícies osteobçásticas, da fração marcada pela tetraciclina, da população de osteoclastos e das  superfícies de reabsorção (veja figura 1 abaixo).

Os indivíduos com osteoporose apresentam fragilidade generalizada do esqueleto, sendo também comum a fratura em outros locais, como costelas e ossos longos.

Fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose

Chama-se fator de risco a qualquer situação que aumente a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde. O risco relativo demonstra  quantas vezes o risco é maior em um grupo, quando comparado a outro.  Abaixo se encontram listados os fatores de riscos para a osteoporose, considerados maiores e menores.

A) Fatores maiores:

Sexo feminino;

Baixa densidade mineral óssea (DMO);

Fratura prévia;

Raça asiática ou caucásica;

Idade avançada em ambos os sexos;

História materna de osteoporose;

Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos);

Tratamento com corticoides;

B)Fatores menores:

Amenorréia primária ou secundária;

Hipogonadismo primário ou secundário em homens;

Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC<19 font="" kg="" m2="">);

Tabagismo;

Alcoolismo;

Sedentarismo;

Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital,fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;

Imobilização prolongada;

Dieta pobre em cálcio;

Doenças que induzem à perda de massa óssea.

A tabela 1 mostra os fatores que predispõem o surgimento da osteoporose, na mulher após a menopausa.

Tipos de Osteoporose:

Podemos classificar a osteoporose em primária e secundária. É considerada primária quando não há uma condição clínica prévia ou concomitante que justifique a sua ocorrência. Na secundária, a osteoporose é decorrente de uma doença (renal hepática, endócrina ou hematológica), um distúrbio alimentar ou uso de uma medicação. No quadro abaixo estão listadas os principais tipos de osteoporose (primárias e secundárias).

Osteoporose circunscrita

         Restringe-se a uma parte do osso ou a um segmento do esqueleto. É muito frequente, e o exemplo clássico é a osteoporose por desuso em ossos imobilizados, pois os movimentos representam estímulo normal para a atividade osteoblástica; na falta deles, há reabsorção acelerada sem produção óssea compensadora. Este tipo de osteoporose ocorre em imobilização por fraturas e paralisias, principalmente naquelas causadas por doenças do neurônio motor inferior (paraplegia, quadriplegia etc.). A osteólise resultante provoca hipercalcemia e hipercaciúria, às vezes em níveis ameaçadores para o paciente imobilizado. Cessada a imobilização e com o retorno dos movimentos, há reativação dos osteoblastos e involução da osteopenia. Admite-se que os osteoblastos sejam induzidos a produzir matriz por estímulos elétricos resultantes do exercício muscular. Além da imobilização outro fator desencadeador da osteoporose circunscrita é a ausência da força gravitacional e a queda da pressão atmosférica. Os astronautas sofrem de perda significativa de tecido ósseo na exploração espacial prolongada ocasionando osteoporose de vôos espaciais.

Prevenindo a osteoporose

Como forma de prevenção durante toda a vida, em todas as idades, é recomendada a realização dos exercícios de fortalecimento dos músculos de intensidade razoável e praticados de modo regular. Para as crianças e adolescentes, é importante uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e por isso na dieta é importante o consumo de leite e derivados, que possuem alto índice de cálcio e a diminuição do consumo de refrigerantes. Outras fontes potenciais de cálcio são os vegetais de cor verde escuro, os peixes e os alimentos oleaginosos, como castanhas e nozes para que a massa óssea alcance o nível apropriado de acordo com a constituição genética. A exposição ao sol, de 15 a 20 minutos, em horário correto, também é um hábito importante para a prevenção da osteoporose, já que a luz do sol é fonte de vitamina D, que ajuda na fixação do cálcio nos ossos e diminui o risco de osteoporose na fase adulta. Temos que motivar à criança a sair de frente do computador e da televisão e brincar ao ar livre. Além disso, pode ser necessária uma atenção para o estado nutricional particularmente em pacientes idosos e naqueles que correm risco de desenvolver deficiência de vitamina D. O tabagismo e o consumo excessivo de álcool constituem fatores de risco significativos e devem ser evitados.

Abaixo um quadro com os principais alimentos ricos em cálcio, bem como a quantidade desse mineral na porção recomendada, que é de: 1.200 mg/dia para adultos e de 1.500 mg/dia para mulheres no período pós-menopausa.

Sintomatologia

         O paciente não apresenta sinais e sintomas nos primeiros estágios da doença. Eles aparecem mais tarde, quando a densidade óssea diminui a ponto de causar colapso ou fratura óssea, o que pode provocar dor e deformidade óssea. Pode ainda ocorrer dorsalgia (dor nas costas) se o indivíduo sofrer um colapso vertebral (fraturas por esmagamento vertebral). Caso várias vértebras sejam fraturadas, a coluna vertebral sofre uma curvatura anormal que provoca distensão muscular e dor, chamada de "corcunda de viúva". Pequenas sobrecargas de peso ou quedas podem fraturar outros ossos. A osteoporose não só provoca fraturas, mas também retarda a consolidação.

Diagnosticando a osteoporose

O diagnóstico é feito após uma investigação clínica, composta pelo histórico clínico, exame físico, exames laboratoriais, exames de imagens e a densitometria óssea.

História clínica: esta avaliação deve incluir questões sobre a história pessoal e familiar do indivíduo e a identificação de fatores de risco subjacentes. As pessoas em risco devem ser identificadas e informadas, o mais precocemente possível, para que possam ser tomadas medidas proativas de prevenção da doença. Os doentes podem referir dor crônica ou frequente na coluna vertebral (raquialgias) causada pela ocorrência de fraturas vertebrais ou pelas alterações posturais que delas decorrem. Podem também queixar-se de dificuldade em alcançar objetos situados a uma altura que antes alcançavam sem dificuldade.

Exame físico: essa etapa permitirá identificar eventuais sinais da existência de osteoporose. As fraturas vertebrais podem originar deformidades visíveis da coluna, como a clássica gibosidade (corcunda) na região dorsal superior. A medição da altura poderá detectar uma diminuição significativa em relação à altura que o indivíduo tinha quando mais jovem.

Exames laboratoriais e radiografias convencionais: a realização de exames laboratoriais pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico ou para excluir causas secundárias da perda óssea. A realização de radiografias convencionais pode identificar ou confirmar a existência de fraturas osteoporóticas. No entanto, a radiografia é pouco confiável na avaliação da densidade óssea, visto que é inadequada como meio de diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose, em pessoas sem fraturas.

Determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO): os indivíduos identificados como tendo risco de desenvolver osteoporose devem efetuar a medição da DMO, a fim de se estabelecer o diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose e a identificação de candidatos para efetuar a terapêutica, embora a decisão de iniciá-la, ou não, esteja dependente de fatores de risco adicionais, tais como a história familiar e a história prévia de fraturas. Dentre as diversas técnicas disponíveis para a determinação da DMO, as mais frequentemente utilizadas são: absorciometria de raios-X de dupla energia ("Dual Energy X-ray Absorptiometry "- DEXA), tomografia quantitativa computorizada (TQC) e a ultrassonografia quantitativa (USQ). A DEXA é a técnica habitualmente preferida devido à sua ampla disponibilidade, elevada precisão e exatidão, capacidade de determinação da DMO numa grande diversidade de localizações e reduzida exposição a radiação. Esta técnica recorre a dois feixes de raios X com diferentes níveis de energia: o de baixa-energia é atenuado essencialmente pelos tecidos moles produzindo apenas um pequeno sinal detectável. O de alta-energia penetra nos tecidos moles e é atenuado essencialmente pelo osso, originando um sinal detectável mais forte.

Tratamento da osteoporose

O tratamento da doença inclui alimentação rica em cálcio e medicamentos que potencializam a absorção de cálcio pelo osso, além de atividade física regular, exposição solar e prevenção de quedas, que se ocorrerem, podem agravar a situação do indivíduo. 

Os agentes farmacológicos atuam diminuindo a taxa de reabsorção óssea e, portanto, retardando a taxa de perda óssea (terapia anti-reabsortiva) ou promovendo a formação óssea (terapia anabólica). O tratamento farmacológico tem por objetivo restaurar a força do osso e evitar fraturas. Temos como agentes antirreabsortivos, os bifosfonatos, estrogênio ou modulador seletivo do receptor de estrogênio (MSRE), raloxifeno, e em menor grau, calcitonina. Esses fármacos inibem a perda do osso mediada por osteoclastos, reduzindo assim, a renovação óssea.

A administração de estrogênio em mulheres na menopausa constitui poderosa intervenção para preservar o osso e protegê-lo contra fraturas; os efeitos prejudiciais da terapia de reposição hormonal (TRH) levaram a um re-exame minucioso das opções de tratamento.

         Em 2002, o FDA (“Food and Drug Administration”) aprovou o fragmento de PTH biologicamente ativo, PTH(1-34)(teriparatida), para uso no tratamento de mulheres  na pós-menopausa com osteoporose e homens com osteoporose primária ou hipogonadal. Porém esse agente só deve ser utilizado após considerações dos riscos (causa potencial de osteossarcoma) e benefícios em pacientes refratários aos bifosfonatos ou com acentuado risco de fratura.

Autoras: alunas do 4° período do Curso de Farmácia da Uniso

            Giovana Sabadim                                    

             Jeniffer Mourão  

             Márcia Peres               

             Vanessa Gomes      

Revisão: Edilma Maria de albuquerque Vasconcelos

Figuras, quadros e tabela: 

Figuras 1, 2 e 3: RAMALHO; CASTRO, 1999.

Tabela 1. Haydée Serrão Lanzillotti^,; Regina Serrão Lanzillotti; Ana Paula Rocha Trotte; Alessandra Silva Dias, O-rev nut. Vol 6 n2, Campinas; 2003.

Quadro 1. Patologia. Bogliolo, 7ª  edição , Rio de Janeiro, 2006, página 987

Quadro2. http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/2743/162/prevencao-a-osteoporose-deve-comecar-na-infancia.html

Bibliografias consultadas

GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.

FILHO, GERALDO BRASILEIRO. Bogliolo Patologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Portal da saúde. Prevenção da osteoporose. Disponível em <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/2743/162/prevencao-a-osteoporose-deve-comecar-na-infancia.html> Acessado em: 21 novembro 2013.

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