Osteoporose: um problema para quem está envelhecendo 

Uma questão de saúde pública

A osteoporose faz parte do processo natural de envelhecimento e caracteriza-se pela diminuição substancial da massa óssea que provoca ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos à fraturas. É uma doença silenciosa e que causa muito sofrimento, já que, geralmente é descoberta em idosos, após fratura provocada por uma queda e até escorregão. É uma condição caracterizada por redução da massa óssea e desorganização da microarquitetura, resultando em fraturas após traumatismo mínimo. Constitui um problema de saúde pública importante e crescente. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo, 13% a 18% das mulheres e 3% a 6% dos homens, acima de 50 anos, sofrem com a osteoporose. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, o número de pessoas que possuem a doença chega a 10 milhões e os gastos com o tratamento e a assistência no Sistema Único de Saúde (SUS), são altos. Só em 2010, o SUS gastou aproximadamente R$ 81 milhões para a atenção ao paciente portador de osteoporose e vítima de quedas e fraturas. O risco de fratura aumenta exponencialmente com a idade, e as fraturas da coluna e do quadril estão associadas a uma redução da sobrevida. 

Causas da osteoporose

         A patogênese é ainda controversa e, sob certos aspectos, obscura. Os fatores que parecem mais importantes são: alterações no tecido ósseo associado ao envelhecimento, redução da atividade física, já que o movimento é importante na remodelação óssea, disponibilidade de cálcio no organismo e influências hormonais.

         As deficiências hormonais, estrogênica na mulher e androgênica no homem, são importantes no desenvolvimento da osteoporose, mas os mecanismos envolvidos são em grande parte desconhecidos. Parece que ambos os hormônios estimulam os osteoblastos, mas uma vez instalada a osteoporose, os hormônios não revertem o quadro. Acredita-se também que haja o envolvimento do paratormônio (PTH), da vitamina D, do distúrbios da absorção de cálcio intestinal e calcitonina. Níveis normais de estrógenos parecem proteger o esqueleto da ação do PTH. A suplementação dietética de vitamina D, contudo, não mostrou benefícios significativos. Ingestão suplementar de cálcio parece ser benéfica, mas alguns autores têm atribuído maior peso à deficiência combinada de calcitonina e estrógenos. Existe a hipótese de que o envelhecimento torna os osteoblastos inativos, coexistindo redução da absorção de cálcio intestinal e consequentemente o aumento compensador da secreção de paratormônio. Vale salientar, que existem fatores  locais também implicados na gênese da osteoporose, tais como as prostaciclinas, produzidas pelos osteoblastos, e citocinas ativadoras de osteoclastos.

Como a osteoporose se desenvolve

A remodelagem óssea no adulto é caracterizada por atividade de reabsorção e formação óssea estritamente acoplada ao tempo e espaço. Esta atividade é determinada por uma fase de reabsorção da antiga matriz óssea pelos osteoclastos, seguido de uma fase de formação da matriz orgânica pelos osteoblastos. Com a idade, ocorre um desacoplamento destes processos, e a reabsorção passa a superar a formação óssea. Isso pode estar ligado a uma deficiente formação ou a uma atividade aumentada dos osteoclastos. Os mecanismos envolvidos são diferentes de acordo com o gênero (masculino/feminino), idade e estado hormonal. A quantidade de osso formada pelos osteoblastos diminui progressivamente com o avançar da idade e. além disso, a profundidade das lacunas de reabsorção também diminui, porém menos que a formação, resultando num balanço final negativo. O adelgaçamento das trabéculas, que evoluem para perfuração e perda de conectividade provavelmente são produtos finais deste desequilíbrio, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas.    

        

Ossos mais sujeitos a osteoporose

         Embora a osteoporose seja sistêmica, os sinais de redução de massa óssea são mais marcantes nos corpos vertebrais, colo do fêmur, metacarpos, rádio distal, tíbia, úmeros proximais e pelve.

A reabsorção tem início na superfície endóstica do osso cortical, resultando em adelgaçamento e porosidade dessa superfície e ampliação do canal medular. O osso esponjoso também é comprometido e as trabéculas podem se transformar em lâminas bastante delgadas ou mesmo desaparecer pela absorção completa, explicando as frequentes fraturas e colapsos dos corpos vertebrais (fraturas por pressão e esmagamento). O enfraquecimento do osso subcondral e a expansão do disco intervertebral podem tornar o corpo vertebral bicôncavo, configurando a “vértebra em bacalhau”. Dependendo da atividade de remodelação, a osteoporose pode ser ativa, quando há evidências de absorção e produção óssea aumentada (acelerada), ou inativa com formação óssea reduzida e a atividade reabsortiva contínua (reduzida). Estudos histomorfométricos são úteis na diferenciação das duas formas. A forma ativa inclui aumento da superfície e da quantidade de osteóide, aumento da superfície osteoblástica e da fração de superfície marcada pela tetraciclina. Simultaneamente, há maior número de osteoclastos com maior superfície de absorção e fibrose peritrabecular. A forma inativa apresenta redução do osteóide, das superfícies osteobçásticas, da fração marcada pela tetraciclina, da população de osteoclastos e das  superfícies de reabsorção (veja figura 1 abaixo).

Os indivíduos com osteoporose apresentam fragilidade generalizada do esqueleto, sendo também comum a fratura em outros locais, como costelas e ossos longos.

Fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose

Chama-se fator de risco a qualquer situação que aumente a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde. O risco relativo demonstra  quantas vezes o risco é maior em um grupo, quando comparado a outro.  Abaixo se encontram listados os fatores de riscos para a osteoporose, considerados maiores e menores.

A) Fatores maiores:

Sexo feminino;

Baixa densidade mineral óssea (DMO);

Fratura prévia;

Raça asiática ou caucásica;

Idade avançada em ambos os sexos;

História materna de osteoporose;

Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos);

Tratamento com corticoides;

B)Fatores menores:

Amenorréia primária ou secundária;

Hipogonadismo primário ou secundário em homens;

Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC<19 font="" kg="" m2="">);

Tabagismo;

Alcoolismo;

Sedentarismo;

Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital,fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;

Imobilização prolongada;

Dieta pobre em cálcio;

Doenças que induzem à perda de massa óssea.

A tabela 1 mostra os fatores que predispõem o surgimento da osteoporose, na mulher após a menopausa.

Tipos de Osteoporose:

Podemos classificar a osteoporose em primária e secundária. É considerada primária quando não há uma condição clínica prévia ou concomitante que justifique a sua ocorrência. Na secundária, a osteoporose é decorrente de uma doença (renal hepática, endócrina ou hematológica), um distúrbio alimentar ou uso de uma medicação. No quadro abaixo estão listadas os principais tipos de osteoporose (primárias e secundárias).

Osteoporose circunscrita

         Restringe-se a uma parte do osso ou a um segmento do esqueleto. É muito frequente, e o exemplo clássico é a osteoporose por desuso em ossos imobilizados, pois os movimentos representam estímulo normal para a atividade osteoblástica; na falta deles, há reabsorção acelerada sem produção óssea compensadora. Este tipo de osteoporose ocorre em imobilização por fraturas e paralisias, principalmente naquelas causadas por doenças do neurônio motor inferior (paraplegia, quadriplegia etc.). A osteólise resultante provoca hipercalcemia e hipercaciúria, às vezes em níveis ameaçadores para o paciente imobilizado. Cessada a imobilização e com o retorno dos movimentos, há reativação dos osteoblastos e involução da osteopenia. Admite-se que os osteoblastos sejam induzidos a produzir matriz por estímulos elétricos resultantes do exercício muscular. Além da imobilização outro fator desencadeador da osteoporose circunscrita é a ausência da força gravitacional e a queda da pressão atmosférica. Os astronautas sofrem de perda significativa de tecido ósseo na exploração espacial prolongada ocasionando osteoporose de vôos espaciais.

Prevenindo a osteoporose

Como forma de prevenção durante toda a vida, em todas as idades, é recomendada a realização dos exercícios de fortalecimento dos músculos de intensidade razoável e praticados de modo regular. Para as crianças e adolescentes, é importante uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e por isso na dieta é importante o consumo de leite e derivados, que possuem alto índice de cálcio e a diminuição do consumo de refrigerantes. Outras fontes potenciais de cálcio são os vegetais de cor verde escuro, os peixes e os alimentos oleaginosos, como castanhas e nozes para que a massa óssea alcance o nível apropriado de acordo com a constituição genética. A exposição ao sol, de 15 a 20 minutos, em horário correto, também é um hábito importante para a prevenção da osteoporose, já que a luz do sol é fonte de vitamina D, que ajuda na fixação do cálcio nos ossos e diminui o risco de osteoporose na fase adulta. Temos que motivar à criança a sair de frente do computador e da televisão e brincar ao ar livre. Além disso, pode ser necessária uma atenção para o estado nutricional particularmente em pacientes idosos e naqueles que correm risco de desenvolver deficiência de vitamina D. O tabagismo e o consumo excessivo de álcool constituem fatores de risco significativos e devem ser evitados.

Abaixo um quadro com os principais alimentos ricos em cálcio, bem como a quantidade desse mineral na porção recomendada, que é de: 1.200 mg/dia para adultos e de 1.500 mg/dia para mulheres no período pós-menopausa.

Sintomatologia

         O paciente não apresenta sinais e sintomas nos primeiros estágios da doença. Eles aparecem mais tarde, quando a densidade óssea diminui a ponto de causar colapso ou fratura óssea, o que pode provocar dor e deformidade óssea. Pode ainda ocorrer dorsalgia (dor nas costas) se o indivíduo sofrer um colapso vertebral (fraturas por esmagamento vertebral). Caso várias vértebras sejam fraturadas, a coluna vertebral sofre uma curvatura anormal que provoca distensão muscular e dor, chamada de "corcunda de viúva". Pequenas sobrecargas de peso ou quedas podem fraturar outros ossos. A osteoporose não só provoca fraturas, mas também retarda a consolidação.

Diagnosticando a osteoporose

O diagnóstico é feito após uma investigação clínica, composta pelo histórico clínico, exame físico, exames laboratoriais, exames de imagens e a densitometria óssea.

História clínica: esta avaliação deve incluir questões sobre a história pessoal e familiar do indivíduo e a identificação de fatores de risco subjacentes. As pessoas em risco devem ser identificadas e informadas, o mais precocemente possível, para que possam ser tomadas medidas proativas de prevenção da doença. Os doentes podem referir dor crônica ou frequente na coluna vertebral (raquialgias) causada pela ocorrência de fraturas vertebrais ou pelas alterações posturais que delas decorrem. Podem também queixar-se de dificuldade em alcançar objetos situados a uma altura que antes alcançavam sem dificuldade.

Exame físico: essa etapa permitirá identificar eventuais sinais da existência de osteoporose. As fraturas vertebrais podem originar deformidades visíveis da coluna, como a clássica gibosidade (corcunda) na região dorsal superior. A medição da altura poderá detectar uma diminuição significativa em relação à altura que o indivíduo tinha quando mais jovem.

Exames laboratoriais e radiografias convencionais: a realização de exames laboratoriais pode ser necessária para estabelecer o diagnóstico ou para excluir causas secundárias da perda óssea. A realização de radiografias convencionais pode identificar ou confirmar a existência de fraturas osteoporóticas. No entanto, a radiografia é pouco confiável na avaliação da densidade óssea, visto que é inadequada como meio de diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose, em pessoas sem fraturas.

Determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO): os indivíduos identificados como tendo risco de desenvolver osteoporose devem efetuar a medição da DMO, a fim de se estabelecer o diagnóstico de osteopenia ou de osteoporose e a identificação de candidatos para efetuar a terapêutica, embora a decisão de iniciá-la, ou não, esteja dependente de fatores de risco adicionais, tais como a história familiar e a história prévia de fraturas. Dentre as diversas técnicas disponíveis para a determinação da DMO, as mais frequentemente utilizadas são: absorciometria de raios-X de dupla energia ("Dual Energy X-ray Absorptiometry "- DEXA), tomografia quantitativa computorizada (TQC) e a ultrassonografia quantitativa (USQ). A DEXA é a técnica habitualmente preferida devido à sua ampla disponibilidade, elevada precisão e exatidão, capacidade de determinação da DMO numa grande diversidade de localizações e reduzida exposição a radiação. Esta técnica recorre a dois feixes de raios X com diferentes níveis de energia: o de baixa-energia é atenuado essencialmente pelos tecidos moles produzindo apenas um pequeno sinal detectável. O de alta-energia penetra nos tecidos moles e é atenuado essencialmente pelo osso, originando um sinal detectável mais forte.

Tratamento da osteoporose

O tratamento da doença inclui alimentação rica em cálcio e medicamentos que potencializam a absorção de cálcio pelo osso, além de atividade física regular, exposição solar e prevenção de quedas, que se ocorrerem, podem agravar a situação do indivíduo. 

Os agentes farmacológicos atuam diminuindo a taxa de reabsorção óssea e, portanto, retardando a taxa de perda óssea (terapia anti-reabsortiva) ou promovendo a formação óssea (terapia anabólica). O tratamento farmacológico tem por objetivo restaurar a força do osso e evitar fraturas. Temos como agentes antirreabsortivos, os bifosfonatos, estrogênio ou modulador seletivo do receptor de estrogênio (MSRE), raloxifeno, e em menor grau, calcitonina. Esses fármacos inibem a perda do osso mediada por osteoclastos, reduzindo assim, a renovação óssea.

A administração de estrogênio em mulheres na menopausa constitui poderosa intervenção para preservar o osso e protegê-lo contra fraturas; os efeitos prejudiciais da terapia de reposição hormonal (TRH) levaram a um re-exame minucioso das opções de tratamento.

         Em 2002, o FDA (“Food and Drug Administration”) aprovou o fragmento de PTH biologicamente ativo, PTH(1-34)(teriparatida), para uso no tratamento de mulheres  na pós-menopausa com osteoporose e homens com osteoporose primária ou hipogonadal. Porém esse agente só deve ser utilizado após considerações dos riscos (causa potencial de osteossarcoma) e benefícios em pacientes refratários aos bifosfonatos ou com acentuado risco de fratura.

Autoras: alunas do 4° período do Curso de Farmácia da Uniso

            Giovana Sabadim                                    

             Jeniffer Mourão  

             Márcia Peres               

             Vanessa Gomes      

Revisão: Edilma Maria de albuquerque Vasconcelos

Figuras, quadros e tabela: 

Figuras 1, 2 e 3: RAMALHO; CASTRO, 1999.

Tabela 1. Haydée Serrão Lanzillotti^,; Regina Serrão Lanzillotti; Ana Paula Rocha Trotte; Alessandra Silva Dias, O-rev nut. Vol 6 n2, Campinas; 2003.

Quadro 1. Patologia. Bogliolo, 7ª  edição , Rio de Janeiro, 2006, página 987

Quadro2. http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/2743/162/prevencao-a-osteoporose-deve-comecar-na-infancia.html

Bibliografias consultadas

GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2012.

FILHO, GERALDO BRASILEIRO. Bogliolo Patologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Portal da saúde. Prevenção da osteoporose. Disponível em <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/2743/162/prevencao-a-osteoporose-deve-comecar-na-infancia.html> Acessado em: 21 novembro 2013.

 ERIKSEN, E.F; HODGSON, S.F, EASTELL,R; CEDEL, S.L; O'FALLON, W.M; RIGGS, B.L. Cancellous bone remodeling in type I osteoporosis: quantitative assessment of rates formation, resorption and bone loss at tissue and cellular levels. J Bone Min Res. Vol 5, p.311-9, 1990.

DARBY, A.J; MENIEUR, P.J. Mean wall thickness and formation periods of trabecular bone packets in idiopathic osteoporosis. Calcif Tissue Int. Vol.33, pp 199-204, 1991.

 AARON, J.E; MAKINS, N.B; SAGREIYA, K. The microanatomy of trabecular bone loss in normal aging men and women.Clin Orthop. Vol.215, p. 260-71,1987.

RAMALHO,A.C; CASTRO,M.L. Fisiopatologia da Osteoporose Involutiva. Arq Bras Endocrinol Metab.  São Paulo. Vol.43 (6) , 1999.

Sociedade Brasileira de reumatologia. Cartilha aos pacientes - Osteoporose. Disponível em < http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf > Acesso: 20 novembro 2013.

Rev. Nutr. vol.16 no.2 Campinas Abril/Junho 2003. -Osteoporose em mulheres na pós-menopausa, cálcio dietético e outros fatores de risco. Acesso em: 20 de novembro 2013 

                  UM ANO ROSA

“Outubro Rosa” é um movimento popular que foi criado nos anos 90, nos Estados Unidos, mas reconhecido internacionalmente, com o objetivo de propagar a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama. O nome remete à cor do laço rosa que simboliza, mundialmente, a luta contra o câncer de mama

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Porque é tão importante prevenir

O câncer de mama é o tipo de neoplasia maligna mais comum entre mulheres em todo o mundo e sua ocorrência varia amplamente entre regiões. As populações que apresentam maior risco encontram-se na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, enquanto que populações asiáticas têm taxas quase cinco vezes. No entanto, nas últimas décadas, no Japão, vem sendo observado aumento na incidência bem como em outras regiões caracterizadas como de baixa ocorrência, como China e Índia. Ao mesmo tempo em que a incidência tende, com algumas exceções, a aumentar, a mortalidade, em países desenvolvidos (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega), vem declinando em cortes sucessivos de idade. Nos Estados Unidos, o decréscimo da mortalidade por câncer de mama entre mulheres brancas parece estar relacionado à difusão da mamografia e da utilização de terapias adjuvantes. Esses benefícios, todavia, não foram observados entre mulheres negras, uma vez que entre essas a incidência e a mortalidade continuam a aumentar.. Acredita-se que o pior prognóstico entre mulheres negras possa ser explicado em parte, mas não totalmente, pelo estado avançado em que as pacientes são diagnosticadas, o que teria relação com a idade, o retardo de diagnóstico, o baixo nível sócio-econômico e a obesidade.

Fonte: Inca

Já no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, esse tipo de câncer representa a primeira causa de óbito por câncer em mulheres, e os coeficientes de mortalidade padronizados por idade mostram tendência ascendente entre 1979 e 1999, de acordo com o Sistema de Informação do Câncer de Mama (SISMAMA- INCA), estima-se que a incidência deste tipo de câncer é, aproximadamente, 49 casos novos para 100 mil mulheres no ano de 2010. O câncer da mama ocupa o primeiro lugar em incidência nas regiões Nordeste, Sul e Sudoeste, na proporção de 22,84%, 24,14% e 23,83%, respectivamente; segundo dados do Pro/Onco - INCA em 1996. No Norte e Centro-Oeste, esta incidência é sobrepujada pelo câncer do colo do útero.
Podemos prevenir se conhecermos os fatores de riscos

Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75% dos casos. A explicação está no fato de existir uma interação entre os fatores descritos, a provável exposição a fatores ambientais (incluindo aspectos do trabalho), uso de cosméticos e produtos domisanitários. Vários fatores de risco têm sido estudados no intuito de que sejam estabelecidos critérios que possam precisar, de forma mais objetiva, o prognóstico dos casos. Apesar de ser raro o aparecimento da doença antes dos 35 anos – a grande parte dos casos é diagnosticada após a menopausa – são nítidas as diferenças de prognóstico em função da idade: mulheres jovens evoluem, em geral, pior quando comparadas a mulheres mais idosas mesmo quando os dois grupos etários recebem assistência semelhante. São considerados fatores de risco para o surgimento do câncer de mama:

Histórico familiar, principalmente se um ou mais parentes próximos foram acometidos antes do 50 anos de idade;

Aspectos hormonais que estão intimamente ligados com estímulo do estrogênio seja ele endógeno ou exógeno; mulheres com menarca precoce (menos que 12 anos); menopausa tardia (após os 50 anos), gravidez depois dos 30 anos de idade;

Outros fatores são apresentados na tabela abaixo:

AGENTE	Agrotóxico, benzeno, campos eletromagnéticos de baixa frequência, campos magnéticos, compostos orgânicos voláteis, hormônios, dioxinas.
OCUPAÇÃO	Cabeleireiro, operador de rádio e telefone, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, comissário de bordo, trabalho noturno.
ATIVIDADE ECONÔMICA	Indústrias: borracha e plástico, química, refinaria de petróleo, manufatura de PVC.

Fonte: INCA, 2012.  

 Câncer de mama nem sempre é igual

Sob a denominação de câncer da mama estão incluídos tumores de diferentes características histopatológicas, responsividade endócrina (receptores hormonais de estrogênio e progesterona) e fatores moleculares específicos reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores tumorais).

Como pode surgir o câncer de mama

Considerada multifatorial, estima-se que 5% dos casos de câncer de mama são associados a fatores hereditários e acometem com mais agressividade mulheres jovens, com menos de 45 anos. São considerados dois genes BRCA 1, detectado nos linfócitos periféricos e o BRCA 2, que também está envolvido com cânceres de mama em pessoas do sexo masculino. Em outros 95% dos casos, os fatores envolvidos não são hereditários e podem estar associados à produção de hormônios e utilização de hormônios exógenos e também a causas ambientais (fatores externos) como consumo de cigarro e bebidas alcoólicas.

Quais os sinais clínicos que podem aparecer

O sinal mais comum é o aparecimento de um nódulo ou endurecimento, com característica de não desaparecer e de não mudar de aspecto quando apalpado. Outros sinais são: edema (inchaço), ruga (retração da pele), abaulamento de uma parte da mama, eritema (vermelhidão), feridas na pele (ulceração), sangramento pelo mamilo e desvio do mamilo e alteração da aréola.

 Diagnóstico precoce é a chave do sucesso

O diagnóstico baseia-se na anamnese (conversa inicial com o médico), em busca de algum fator de risco, e também de exame clínico geral em busca de alguma patologia associada ou concomitante. No exame físico da mama, durante inspeção estática e dinâmica é possível observar a superfície cutânea e a presença de abaulamentos ou retrações. Quanto à palpação, na presença de lesão nodular pode-se avaliar a consistência, mobilidade e a relação com tecidos adjacentes (infiltração ou lesão bem delimitada). Além da mamografia, serão solicitados outros exames de imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética da mama. Estes exames não substituem a mamografia, apenas auxiliam na descoberta da doença. A radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome, cintilografia óssea e ecografia, bem como exames de sangue que verifiquem a função do fígado, serão necessárias para avaliação de estadiamento, ou seja, ver a progressão da doença no corpo. Porém, a certeza do diagnóstico será obtida por meio das punções percutâneas com agulhas finas ou grossas (mamotomia ou core biopsy), nos casos de microcalcificações, nódulos subclínicos e palpáveis para realização de biópsias. Testes de receptores hormonais, estrógeno e progesterona, podem ser solicitados, caso o câncer seja diagnosticado durante a biópsia. Estes testes revelam se os hormônios podem ou não estimular o crescimento do câncer. Com esta informação, o médico pode decidir se é ou não aconselhável a indicação de um tratamento à base de hormônios. Esses testes são feitos no tumor e a amostra é colhida durante a biópsia.Caso a biópsia detecte um tumor maligno, outros testes laboratoriais serão feitos no tecido para que mais dados sejam obtidos a respeito das características do tumor.

Importância do autoexame

A melhor maneira de a mulher descobrir um nódulo em sua mama é perdendo alguns minutos e conhecendo as suas próprias mamas, examinando-as mensalmente no sentido de encontrar qualquer anormalidade, onde as mulheres acima de 20 anos deveriam examinar suas mamas pelo menos uma vez ao mês.   Como fazer o auto-exame: 1.Deite-se e coloque um travesseiro sob seu ombro direito. Coloque seu braço direito atrás da cabeça; 2.Use a ponta dos três dedos médios de sua mão esquerda para sentir nódulos ou endurecimentos na sua mama direita. Pressione bastante para um contato melhor com a sua mama, observando sua forma, sua densidade e possíveis abaulamentos; 3.Faça um movimento em torno da mama num mesmo sentido ou no sentido de "vai-e-vem", ou em cunha. Siga a mesma rota cada vez. Certifique-se de que examinou toda a mama, e lembre-se dos detalhes para cada mês; 4.Agora examine sua mama esquerda, usando a ponta dos dedos médios da mão direita, repetindo o que fez com a mão esquerda no exame anterior Diversos tratamentos

São várias as modalidades de tratamento do câncer em seus aspectos tumorais, que incluem a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia, a hormonioterapia, a imunoterapia e a reabilitação.

Cirurgias Conservadoras: tumorectomia (exérese do tumor sem margens); Ressecção segmentar ou setorectomia(exérese do tumor com margens).

Cirurgias Não conservadoras: adenomastectomia subcutânea ou mastectomia, subcutânea (retirada da glândula mamária, preservando-se pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar); Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (radical modificada); Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) com linfadenectomia axilar (radical).

Radioterapia: após cirurgia conservadora, deve-se irradiar toda a mama das pacientes submetidas a esse tipo de cirurgia, independente do tipo histológico, idade, uso de quimioterapia e/ou hormonioterapia e mesmo com margens cirúrgicas livres de comprometimento neoplásico.

Quimioterapia neoadjuvante: o objetivo dessa terapeutica é reduzir o volume tumoral tornando tumores irressecáveis em ressecáveis, e/ou possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos à mastectomia radical. O esquema quimioterápico utilizado deve ser baseado em regimes contendo antraciclinas (Doxorrubicina ou Epirrubicina) associadas a Taxanes (AT) ou ciclofosfamida e Fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de 3 a 4 ciclos de acordo com a resposta. A resposta à quimioterapia neoadjuvante é um fator preditivo de sobrevida livre de doença e sobrevida global.

Hormonioterapia adjuvante: a hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos deve ser empregada em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefício observado nas pacientes na pré ou pós-menopausa.

Geralmente, o tratamento do requer a combinação de mais de um método terapêutico, o que aumenta a possibilidade de cura, diminui as perdas anatômicas, preserva a estética e a função dos órgãos comprometidos. Essas modalidades de tratamento são bastante eficazes, uma vez que são capazes de controlar o tumor primário e suas complicações. No entanto, o planejamento terapêutico do paciente com câncer deve incluir um conjunto de cuidados, dos quais a conduta clínica e/ou cirúrgica é apenas uma parte. Assim, a "reabilitação tem como principal objetivo a melhoria da qualidade de vida do indivíduo. Deve procurar atender às necessidades específicas de cada paciente, com medidas que visem à restauração anatômica e funcional, ao suporte físico e psicológico e à paliação de sintomas" .

           

E o que o futuro pode reservar

Depende da extensão da doença, chamado de estadiamento. Quando diagnosticado e tratado oportunamente, o prognóstico é relativamente favorável e promove elevados percentuais de cura. As metástases são comuns, ocorrendo com maior frequência nos linfonodos axilares e linfonodos do tórax e tem como objetivo do tratamento a melhora da qualidade de vida e prolongamento da sobrevida do paciente. A sobrevida é de cinco anos em aproximadamente 50% dos casos. O número de mortes no Brasil ainda é muito alto, se comparado com a população mundial, provavelmente por ser diagnosticado tardiamente, em estágios já avançados.

Porque um ano rosa

Se a campanha do outubro rosa já presta um grande serviço para a sociedade conscientizando da importância do diagnóstico precoce dessa doença para que ela deixe de ser a  primeira causa de óbito por câncer em mulheres imagine se lembramos disso o ano todo.

 Autoras: alunas do 4° período do Curso de Farmácia (Uniso)
Améris Letícia Foramiglio

Débora Alves

Francine Cristiane Lopes

Marina de Campos

Juliana Nardes dos Santos

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos
Imagens:
Símbolo da campanha: previlab.com.br
Autoexame (adaptado):http://www.medimagemrio.com.br/clientes/artigo/autoexame-das-mamas-info 

REFERÊNCIAS 

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DAVIM, R. M. B. et al. Auto-exame de mama: conhecimento de usuárias atendidas no ambulatório de uma maternidade escola. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2003. Disponível em: . Acesso em 30 out. 2013

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Se o fígado sofre calado então o que nos falaria, como forma de alerta, se conseguisse escrever 

Acho que começaria nos falando sobre as hepatites, tema que será agora abordado.

O que significa hepatite

Hepatite é um termo geral que significa que o fígado está inflamado, podendo ter várias causas e, dentre elas, o uso de alguns medicamentos, álcool e outras drogas, além de doenças autoimunes, metabólicas e genéticas, assim como os agentes infecciosos. As hepatites virais podem ser causadas por vários vírus como os das hepatites A, B, C, D e E. Essa hepatites destacam-se por serem um grave problema de saúde pública em todo mundo. No Brasil, as mais comuns são aquelas causadas pelos vírus A, B e C; enquanto que os vírus D e E são mais frequentes na África e na Ásia. Todos esses tipos de vírus causam uma hepatite viral aguda porém, os vírus das hepatites B, C e D podem causar infecção crônica e prolongada, às vezes por toda a vida. A hepatite crônica (ou prolongada) pode causar cirrose, insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado) e também câncer hepático.

Hepatite B

A hepatite do tipo B é uma doença infecciosa também chamada de soro-homóloga.  É causada pelo vírus B (HBV), um vírus DNA, família Hepadnaviridae. Como dita anteriormente, pode causar infecção aguda, que  é quando a infecção tem curta duração ou crônica que acontece quando a doença dura mais de seis meses. O risco de tornar-se uma doença crônica depende da idade em que ocorre a infecção, sendo as crianças o grupo mais afetado. Naquelas com menos de um ano, esse risco chega a 90%; entre 1 e 5 anos, varia entre 20% e 50% e em adultos, o índice cai para 5% a 10%.

Como o VHB está presente no esperma, a hepatite B é considerada uma doença sexualmente transmissível portanto, pode ser transmitida por relações sexuais sem camisinha, com uma pessoa infectada. Além disso, por está presente no sangue e leite materno, pode também ser transmitida da mãe infectada para o filho durante a gestação, o parto ou a amamentação, compartilhamento de material para uso de drogas (seringas, agulhas, cachimbos), de higiene pessoal (lâminas de barbear e depilar, escovas de dente, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam) ou de confecção de tatuagem e colocação de “piercings” e por transfusão de sangue contaminado. O período de transmissibilidade pode durar de duas a três semanas antes dos primeiros sintomas e mantém-se durante a evolução clínica da doença. O portador crônico pode transmitir por vários anos.

Pode ser assintomática, mas sinais e sintomas costumam aparecer de um a seis meses após a infecção, de forma  diversificada e nem sempre são característicos apenas da hepatite. Entre as sintomatologias apresentadas destacam-se pele e olhos amarelados (icterícia), cansaço e tontura, dor abdominal, diarreia, náuseas ou vômitos, febre, urina de coloração marrom escura (colúria) e às vezes fezes claras (hipocolia fecal).

O diagnóstico pode ser clínico e laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessários exames sorológicos. Os exames laboratoriais inespecíficos incluem as dosagens de aminotransferases ALT (alanino aminotranferase) e AST (aspartato aminotransferase) que quando elevadas indicam lesão do parênquima hepático e, para avaliar a função hepática, podem ser dosadas as bilirrubina e determinar o tempo de protrombina; ambos encontram-se elevadas/aumentado quando o fígado tem a sua função comprometida, indicando gravidade. Os exames específicos são feitos através de métodos sorológicos e de biologia molecular. Seis marcadores sorológicos são usados rotineiramente: HBsAg (Antígeno de superfície do vírus B), sua presença indica infecção em curso; Anti-HBc IgM (Anticorpo IgM contra o antígeno core do vírus B),  sua presença indica infecção aguda, sendo o primeiro anticorpo detectável; Anti-HBc total (Anticorpos totais contra o antígeno core do vírus B), é o melhor marcador de exposição ao vírus B; HBeAg (Antígeno “e” do vírus B), é um marcador de replicação viral, sendo sua positividade indicativa de alta infecciosidade; Anti-HBe (Anticorpo contra o antígeno “e” do vírus B), geralmente, é detectado após o desaparecimento do HBeAg, sugerindo redução ou ausência de replicação viral; Anti-HBs (Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus B), é um anticorpo protetor, neutralizante. Está presente, geralmente, após o desaparecimento do HBsAg, indicando resolução da infecção e imunidade. É encontrado isoladamente em pessoas vacinadas. Tanto no caso da hepatite B, quanto da C, é preciso um intervalo de 60 dias para que os anticorpos sejam detectados no exame de sangue.

Como forma de tratamento, tem-se os medicamentos alfa-interferon e o peginterferon (ou interferon peguilado), que são drogas que reduzem a replicação do vírus e melhoram o sistema imune (sistema de defesa do organismo). Há ainda medicamentos antivirais como a lamivudina, adefovir dipivoxil, entecavir e telbivudina. Vale salientar que crianças nascidas de mães infectadas com o vírus da hepatite B devem receber imunoglobulina humana antivírus da hepatite B e também a vacina para hepatite B até 12 horas após o parto, para ajudar a prevenir a infecção.

As diversas formas de prevenção para que novos casos de hepatite B não surjam são: o controle efetivo de bancos de sangue através da triagem sorológica (exames feitos de rotina no sangue armazenado), vacinação contra hepatite B (disponível no SUS), o uso de imunoglobulina humana antivírus da hepatite B (também disponível no SUS), o uso de equipamentos de proteção individual pelos profissionais da área da saúde, não compartilhamento de alicates de unha, lâminas de barbear e escovas de dente, não compartilhamento de seringas e agulhas para uso de drogas e o uso de preservativos.

Atenção:

Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza gratuitamente a vacina contra a hepatite B em qualquer Unidade Básica de Saúde (UBS) para faixas etárias específicas e para situações de maior vulnerabilidade. Fazem parte dessas faixas etárias específicas: menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto e crianças e adolescentes entre um e 19 anos de idade. Para todas as faixas etárias a vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as seguintes situações: vítimas de abuso sexual, vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB, profissionais de saúde, hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C, doadores de sangue, transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea, potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos, portadores de nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica, indivíduos com convívio familiar contínuo com pessoas portadoras de HBV, portadores de fibrose cística (mucoviscidose), imunodeprimidos, populações indígenas, usuários de drogas injetáveis e inaláveis, pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc.), carcereiros de delegacias e penitenciárias, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo; profissionais de saúde, coletadores de lixo hospitalar e domiciliar, bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviários, profissionais envolvidos em atividades de resgate. A imunização contra hepatite B é realizada em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). A vacina, após administração do esquema completo, induz imunidade em 90% a 95% dos casos. As populações como imunocomprometidos, portadores de insuficiência renal em programas de hemodiálise e alguns bebês prematuros, devem fazer uso de esquemas especiais, conforme Manual do CRIE, 3ª edição, MS, 2006 (BRASIL, 2006b).

Hepatite C

Até 1975, somente se conhecia os vírus das hepatites A e B e, naquele ano foi demonstrada pela primeira vez, a associação entre hepatite e transfusão sanguínea, que não era causada por nenhum destes dois vírus. Essa nova forma de hepatite foi denominada hepatite não-A não-B. Em 1989, o vírus da hepatite não-A não-B foi identificado e isolado pela primeira vez e recebeu o nome de vírus da hepatite C (VHC). O VHC é um vírus RNA, família Flaviviridae. Ele se multiplica em grande quantidade, podendo produzir até 1 trilhão de vírus por dia. Estima-se que o vírus sobreviva entre 2 a 3 horas no sangue. O VHC é classificado em seis principais genótipos (1 a 6). Os genótipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial, sendo os genótipos 1a e 1b os mais comuns (60%). No Brasil, também predomina o genótipo 1 (60%), em relação aos outros. As frequentes mutações do VHC e os numerosos subtipos virais são alguns dos obstáculos para o desenvolvimento de uma vacina eficaz.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, aproximadamente 3% da população mundial pode estar infectadas pelo HCV. A figura abaixo mostra a prevalência da hepatite C nas regiões do país: 

A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea, transfusão de sangue e/ou hemoderivados e transplantes de doadores infectados. Atualmente, destacam-se como importantes formas de transmissão do HCV o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagens e colocação de “pierccing”, além de objetos de uso pessoal, tais como lâminas de barbear ou depilar, escovas de dente e instrumentos para pedicure/manicure.  O HCV é transmitido de forma menos eficiente por exposição de mucosas ou contato com fluidos corporais. A transmissão sexual ocorre principalmente em pessoas com múltiplas parcerias e com práticas sexuais desprotegidas. A coexistência de alguma doença sexualmente transmissível (DST), incluindo o HIV, constitui relevante facilitador para a transmissão. A transmissão vertical do HCV é menos frequente quando comparada à da hepatite B e ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães portadoras do HCV com carga viral elevada. O risco de transmissão é aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de mulheres coinfectadas com HCV e HIV10.

A hepatite C aguda não causa sintomas, na maioria dos casos (50 – 90%). Até 90% dos infectados pelo VHC desenvolvem hepatite crônica (presença de doença sem melhora nos últimos 6 meses). Destas pessoas, 20% a 30% evoluem para cirrose e dos cirróticos 1,0% a 5,0% desenvolvem hepatocarcinoma. Grande parte (60 – 80%) das pessoas com hepatite C crônica não apresenta sintomas. Os sintomas surgem somente nas fases mais avançadas da doença, na presença de insuficiência hepática. Devido a esta ausência de sintomas, a hepatite C é conhecida como "Epidemia Silenciosa". A progressão da doença do fígado pode durar várias décadas e fatores como consumo de álcool, diabetes, infecção por HIV ou outros vírus no fígado, além de ter contraído a hepatite C em idade avançada, contribuem para acelerar a evolução da doença. Pelo fato de a hepatite C ter uma alta taxa de doença crônica e ser lentamente progressiva, pode levar à cirrose em 10 a 40% dos indivíduos. Dentre os cirróticos, 1 a 5% por ano podem apresentar câncer de fígado e o risco de morte é de aproximadamente 4% ao ano. As hepatites sintomáticas são caracterizadas por sinais e sintomas clínicos muitas vezes inespecíficos tais como  mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto no hipocôndrio direito e aversão a alguns alimentos e cigarro. A icterícia é encontrada entre 18 a 26% dos casos de hepatite aguda e inicia-se quando a febre desaparece, podendo ser precedida por colúria e hipocolia fecal. Pode haver também hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia. Na forma aguda os sintomas vão desaparecendo paulatinamente.

    O diagnóstico da hepatite C é feito através de exames de sangue (sorológico) que medem a quantidade de anticorpos específicos contra o VHC produzidos pelo organismo e pela dosagem da quantidade de vírus no sangue (testes de biologia molecular), anti HCV e HCV RNA, respectivamente. Para confirmar hepatite crônica é necessário realizar a contagem do vírus no sangue através dos testes de biologia molecular que medem a carga viral (PCR – reação de polimerase em cadeia). Além de confirmarem o diagnóstico da hepatite C, os testes de carga viral também são úteis na identificação da transmissão vertical (da mãe para o recém-nascido), em profissionais de saúde que sofreram acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes e no acompanhamento da resposta ao tratamento. Existem também os testes rápidos, que permitem identificar os anticorpos anti-VHC alguns minutos após a realização. Estes testes não requerem coleta de sangue, mas uma gota obtida por uma "picada" no dedo. Os testes que avaliam lesão hepática ou comprometimento da função do fígado são os mesmos realizados para a hepatite B.

O tratamento na fase aguda da infecção pelo HCV tem como objetivo reduzir o risco de progressão para hepatite crônica. A detecção precoce da infecção aguda, sintomática ou não, vem sendo considerada uma importante medida de controle do HCV, a ser incorporada na prática clínica. O início tardio da terapia associa-se à menor resposta virológica sustentada (RVS). Quando a infecção é tratada precocemente, as taxas de RVS alcançam valores superiores a 80% e, em algumas situações, próximos de 98%. Nos casos sintomáticos de hepatite C aguda, sobretudo nos ictéricos, o  clareamento viral espontâneo pode ocorrer em 15% a 45% dos casos. Nas infecções causadas pelo genótipo 3, a probabilidade de clareamento viral espontâneo é maior. O clareamento viral espontâneo, quando observado, ocorre mais frequentemente nas primeiras 12 semanas após o início da infecção. De acordo com o Protocolo do Programa Nacional de Hepatites Virais do Ministério da Saúde, recomenda-se Interferon convencional, interferon peguilado alfa 2a, interferon peguilado alfa 2b, ribavirina e os inibidores de protease (telaprevir e boceprevir). O tratamento da hepatite viral crônica C tem como objetivo controlar a progressão da doença hepática por meio da inibição da replicação viral. De forma geral, a redução da atividade inflamatória impede a evolução para cirrose e CHC74. A decisão de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progressão da doença, a probabilidade de resposta terapêutica, os eventos adversos do tratamento e a presença de comorbidades.  Algumas condições podem interferir no tratamento e devem ser investigadas, como, por exemplo, presença de doença psiquiátrica, cardíaca ou renal, doenças autoimunes, uso abusivo de álcool e outras drogas.

A prevenção requer atitudes e práticas seguras, iguais ao preconizados para a hepatite B com exceção da vacinação visto que não existe vacina para este vírus. Todos os casos devem ser notificados e investigados pela Vigilância Epidemiológica do país, que visa conhecer a magnitude, tendência, distribuição geográfica e por faixa etária, além de investigar os casos e adotar medidas de controle. 

Autores: alunos do 4° período do Curso de Farmácia da Uniso

Beatriz Moreira            

Bruna A. Dezzotti                          

Bruna Marçal                  

Monique Neves Santana            

Rafael Fais          

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque vsconcelos

Imagem mapa: Roche, 2012

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 http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31204  Acessado em 13 de outubro de 2013