Creatinina e a avaliação da taxa de filtração glomerular

Definição de taxa de filtração glomerular (TFG)

 É  a medida da depuração de uma substância que é filtrada livremente pelos glomérulos e não sofre reabsorção ou secreção tubular, por isso é comumente usada como a medida padrão da avaliação da função renal. É um indicador importante para detecção, avaliação e tratamento da doença renal aguda (DRA) e crônica (DRC).

Definição de clearance 

O clearence renal, ou depuração renal, é um exame laboratorial utilizado para avaliar TFG). É um método capaz de avaliar o volume plasmático em que uma substância é filtrada em um determinado tempo (mL/min), depende da concentração sérica da substância,  do fluxo sanguíneo renal e da TFG.

Marcadores da taxa de filtração glomerular

Um marcador ideal para medir a TFG deve ter uma  produção endógena constante, ser livremente filtrado, não ser reabsorvido e nem secretado pelos túbulos renais e não ser metabolizado ou eliminada por vias extrarrenais. 

Entre os marcadores comumente utilizados temos:

Ureia: apesar de ser utilizada até hoje na prática clínica, é importante ressaltar sua inadequabilidade como teste de função renal, pois não é produzida constantemente durante o dia e sua concentração sanguínea pode variar com a ingestão proteica, sangramento gastrointestinal, função hepática e com o uso de alguns medicamentos, como por exemplo, corticosteróides. Também é importante lembrar que a ureia é parcialmente reabsorvida após o processo de filtração, e, consequentemente, o cálculo da sua depuração subestima a TFG.

Creatinina: derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular, sua produção é relativamente constante, mas depende da massa muscular e também sofre secreção tubular. A determinação é simples, reproduzível e realizada pela grande maioria dos laboratórios. 

Fatores que influenciam a sua determinação laboratorial: uso de medicamentos que modificam as taxas de secreção tubular de creatinina, alteração na ingestão hídrica, incompreensão das orientações laboratoriais para a coleta (no caso do exame de urina em 24h), o sexo, a idade, a superfície corporal, a etnia e a massa muscular.   

Formula do clearence de creatinina em urina de 24 horas

Dcr= (Ucr x VM) / Pcr

Dcr = depuração da creatinina;

Ucr = níveis urinários de creatinina (em mg/dL);

VM = volume de urina colhido em 24 horas (em ml por minutos); 

Pcr = creatinina plasmática

Filtração glomerular estimada (TGFe): as limitações do uso da creatinina sanguínea e de sua depuração na avaliação clínica da função renal levaram vários autores a propor diferentes fórmulas para a estimativa da FG. Embora práticas, é importante reconhecer que estas fórmulas têm suas limitações.

Fórmula de Cockcroft-Gault

C_cr (mL/min) = (140 – idade) x peso (kg)  x (0,85 se for mulher)

                                            72 x creatinina sérica (mg/dL)

Idade = anos

Peso = kg

Cálculo pelo link: http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/eq1.htm

Valores de referência da creatinina sérica:

·         Recém-nascido: 0,3 a 1,0 mg/dL

·         Até 6 anos: 0,3 a 0,7 mg/dL

·         De 7 a 12 anos: 0,5 a 1,0 mg/dL

·         Maior de 12 anos do sexo masculino: 0,7 a 1,3 mg/dL

·         Maior de 12 anos do sexo feminino: 0,6 a 1,1 mg/dL

Valores de referência do clearance:

·         TFG normal: > 90 mL/min x 1,73m2 (estádio G1)

·         Redução discreta: 89-60 mL/min x 1,73m2 (estádio G2)

·         Redução discreta-moderada: 59-45 mL/min x 1,73m2 (estádio G3a)

·         Redução moderada-severa: 44-30 mL/min x 1,73m2 (estádio G3b)

·         Redução severa: 29-15 mL/min x 1,73m2 (estádio G4)

·         Falência renal: < 15 mL/min x 1,73m2 (estádio G5)

Média aritmética das depurações de uréia e da creatinina: o uso da média aritmética das depurações de uréia e da creatinina baseia-se nas observações de ser a primeira reabsorvida pelos túbulos renais após ser filtrada e a outra secretada, situações antagônicas mais exacerbadas no estágio 5 da DRC, quando a TFG encontra-se inferior a 15mL/min/1,73m2.O emprego da média aritmética das depurações de uréia (que subestima a TFG) e da creatinina (que superestima a TFG) tem sido sugerido para compor o processo decisório de se iniciar a terapia renal substitutiva.

Relação ureia/creatinina: é útil particularmente quando se avalia pacientes com quedas abruptas de TFG. Em condições normais, a relação ureia/creatinina é em média de 30, mas este valor aumentará >40-50 quando, por exemplo, ocorrer contração do volume extracelular. Qualquer condição clínica que estimule a reabsorção tubular de sódio determinará um aumento da ureia desproporcional ao da creatinina.

Cistatina C: A cistatina C é um inibidor de proteinase de baixo peso molecular (13,3 kDa), pertencente a superfamília das cistatinas, é produzida em todas as células nucleadas e o seu nível sanguíneo é constante e independe da massa muscular. Embora filtrada livremente através do glomérulo, semelhantemente a outras moléculas de baixo peso molecular, é reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais. Assim, a sua concentração sanguínea depende quase que inteiramente da TFG, não sendo afetada pela dieta, estado nutricional, inflamação ou doenças malignas. Adicionalmente, a menor variabilidade nas determinações sanguíneas da cistatina C, sua meia-vida mais curta e o seu menor volume de distribuição a tornam  um marcador de função glomerular com maior sensibilidade para detectar diminuições leves da TFG na DRC do que a creatinina e outras moléculas de baixo peso molecular.

Importância da creatinina para o acompanhamento da PreP

O acompanhamento da creatinina durante a PreP é necessária devido ao compromisso renal do paciente, pois a emtricitabina e o tenofovir são eliminados por excreção renal, e nos indivíduos com disfunção renal, a exposição à emtricitabina e ao tenofovir está aumentada.

Se o fosfato sérico for < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ou a depuração da creatinina diminuir para valores < 50 ml/min em qualquer doente tratado com Truvada, a função renal deve ser reavaliada dentro de uma semana, incluindo a determinação das concentrações de glicose e potássio no sangue e da glicose na urina). Deve considerar-se a interrupção do tratamento com Truvada em doentes com diminuição da depuração da creatinina para valores < 50 ml/min ou uma diminuição do fosfato sérico para níveis < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). A interrupção do tratamento com Truvada também deve ser considerada em caso de declínio progressivo da função renal nos casos em que não foi identificada qualquer outra causa.

Autora: Giovanna Oliveira Favero.

Revisão: Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos.

Fontes consultadas: 

Biomarcadores na Nefrologia (e-book) https://arquivos.sbn.org.br/pdf/biomarcadores.pdf
Passo a passo para a implantação da estimativa da taxa de filtração glomerular (eTFG) 2ª Edição - 2015  http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/padronizacao_eTFG_4nov2015.pdf
Taxa de filtração glomerular estimada em adultos: características e limitações das equações utilizadas http://sbac.org.br/rbac/wp-content/uploads/2016/05/ARTIGO-1_RBAC-48-1-2016-ref.-370-corr.pdf
ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/truvada-epar-product-information_pt.pdf